１、免許種別

取得希望車種に○をつけてください。

普通  中型  大型 大特  けん引  普通二輪  大型二輪  普通二種  中型二種  大型二種   審査
                     
ふりがな 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
漢字 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.　
昭和 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　日
平成

茨城県自動車学校　
水戸校　　０２９−２４７−６１３１
境校　　　０２８０−８７−０４５４
日立校　　０２９４−３３−２０２１
土浦校　　０２９−８８７−０２９５

２、お名前

４、ご住所

３、生年月日

（注）条件等によっては入校できない場合もございますのでご了承ください。
　　　その他、何かご不明な点がありましたら下記までご連絡ください。

ただいまこのページをプリントアウトし、必要事項を記入して
ご入校された方にＱＵＯカードをプレゼントしております!!

（但し、ご紹介カードも持参された場合は、写真代のサービスとなります。）